Uno studio pilota di un protocollo di agopuntura per migliorare la funzione visiva nei pazienti con retinite pigmentosa

Autori: Ava K Bittner OD PhD, Jeffrey M. Gould MEd LAc, Andy Rosenfarb ND LAc, Collin Rozanski, Gislin Dagnelie Ph.D

Fonte: Wiley Online Library: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cxo.12117#cxo12117-note-0001_27

Astratto

Studio pilota su agopuntura e retinite pigmentosa. I pazienti con retinite pigmentosa sono motivati ​​a provare terapie complementari o integrative per rallentare la progressione della malattia. La scienza di base, la ricerca clinica e le auto-segnalazioni dei pazienti con retinite pigmentosa supportano l’ipotesi che l’agopuntura possa migliorare la funzione visiva.

Metodi

Uno studio pilota prospettico, serie di casi clinici, ha coinvolto 12 pazienti adulti con RP trattati presso un centro medico accademico con un protocollo standardizzato che combinava l’elettroagopuntura sulla fronte e sotto gli occhi e l’agopuntura sul corpo, in 10 sessioni di mezz’ora per due settimane. I test pre e post-trattamento includevano l’acuità visiva (VA) dello studio sulla retinopatia diabetica per il trattamento precoce, la sensibilità al contrasto di Pelli-Robson (CS), i campi visivi di Goldmann e la soglia dello stimolo a campo intero (FST) adattata al buio (n = 9). Scotopic Sensitivity Tester-1 (SST-1) dark-adaptometry è stato eseguito sugli ultimi due soggetti.

Risultati

6 soggetti su 12 hanno avuto miglioramenti misurabili e significativi della funzione visiva dopo il trattamento. Tre dei nove soggetti testati con la FST hanno avuto un miglioramento significativo da 10,3 a 17,5 dB (ovvero da 13 a 53 volte) in entrambi gli occhi una settimana dopo l’agopuntura, mantenuto per almeno 10-12 mesi, che era ben al di fuori della tipica variabilità test-retest (IC 95%: 3-3,5 dB) precedentemente riscontrata nella retinite pigmentosa. L’adattamento al buio SST-1 è stato ridotto in entrambi i soggetti testati in media del 48,5% a una settimana (intervallo dal 36 al 62% tra 10 e 30 dB), che era al di fuori dei tipici coefficienti di variazione inferiori al 30% precedentemente determinati in pazienti con retinite pigmentosa e normali. 

Quattro dei cinque soggetti con miglioramenti della sensibilità scotopica misurati psicofisicamente hanno riportato miglioramenti soggettivi nella visione notturna o in ambienti bui. Un soggetto ha avuto un miglioramento di 0,2 logMAR in VA; un altro ha avuto un miglioramento di 0,55 logCS. Un altro soggetto ha sviluppato un miglioramento superiore al 20% nell’area dei campi visivi di Goldmann. Il protocollo di agopuntura è stato completato e ben tollerato da tutti, senza eventi avversi o perdita della vista.

Conclusioni

L’agopuntura comporta un rischio minimo, se somministrata da un agopuntore ben addestrato e può avere benefici significativi e misurabili sulla funzione visiva residua nei pazienti con retinite pigmentosa, in particolare la sensibilità scotopica, che non era stata precedentemente studiata. Questi risultati preliminari supportano la necessità di futuri studi controllati sui potenziali meccanismi.

Studio pilota su agopuntura e retinite pigmentosa

Dopo la diagnosi di una malattia invalidante e cronica, come la retinite pigmentosa, è estremamente scoraggiante per il paziente sentire che non si può fare nulla per curarla. A causa della mancanza di attuali opzioni di gestione oltre ai supplementi nutrizionali che tentano di rallentare la progressione della malattia, molti pazienti con retinite pigmentosa sono motivati ​​a provare terapie complementari e/o integrative per tentare di rallentare, arrestare o invertire il processo della malattia.

 1 Nel 2006-2007, la nostra indagine sull’uso della terapia complementare in 96 pazienti con retinite pigmentosa ha rilevato che il 42% degli intervistati aveva provato l’agopuntura, di cui il 61% ha indicato un miglioramento soggettivo della vista. 1

Sia la ricerca scientifica di base 2 che gli studi clinici 3 , 4 supportano l’ipotesi che l’elettroagopuntura e/o l’agopuntura possano avere un effetto potenzialmente benefico sulla funzione visiva nei pazienti con retinite pigmentosa. Nei ratti RCS con degenerazione retinica simile alla retinite pigmentosa, dopo l’elettroagopuntura sono stati misurati l’aumento del fattore di crescita del nervo retinico e delle proteine ​​del fattore neurotrofico derivato dal cervello, nonché lo spessore retinico dello strato nucleare esterno. 2 Dal punto di vista clinico, due serie di casi pubblicati indicano che la maggior parte dei pazienti con retinite pigmentosa trattati con agopuntura ha avuto miglioramenti nell’acuità visiva (VA), con pazienti più giovani e in fase iniziale che hanno maggiori probabilità di migliorare, 3 o ha avuto miglioramenti nell’area del campo visivo (FV) e nella sensibilità.

 4 Mentre questi risultati sono intriganti, non sono stati impiegati metodi di ricerca più rigorosi che coinvolgono un gruppo di controllo fittizio e i potenziali meccanismi che possono svolgere un ruolo non sono stati esplorati nei pazienti con retinite pigmentosa. Precedenti ricerche utilizzando la risonanza magnetica funzionale (fMRI) hanno dimostrato cambiamenti fisiologici nell’occhio e/o nell’attivazione corticale in risposta alla stimolazione dei punti terapeutici correlati alla visione in pazienti con vista normale. 5 – 7

Negli ultimi 15 anni, oltre 400 pazienti con retinite pigmentosa hanno ricevuto trattamenti di agopuntura

Negli ultimi 15 anni, oltre 400 pazienti con retinite pigmentosa hanno ricevuto trattamenti di agopuntura presso lo studio privato di un medico naturopata autorizzato e agopuntore (AR) con esperienza nella medicina cinese per le malattie oculari. 8 , 9 Piuttosto che affidarsi esclusivamente all’auto-segnalazione da parte di pazienti con retinite pigmentosa di FV migliorata e visione notturna dopo il trattamento da parte di un singolo professionista altamente qualificato, abbiamo ritenuto importante documentare meglio gli effetti, informare i pazienti interessati a questo potenziale trattamento ed esplorare se un agopuntore diverso e ben addestrato potrebbe ottenere risultati dimostrabili con una procedura di trattamento standardizzata. L’obiettivo di questo progetto era quello di raccogliere dati preliminari su questo protocollo di agopuntura stabilito, somministrato da un agopuntore (JG) accreditato della Johns Hopkins University (JHU) a soggetti con retinite pigmentosa ampiamente testato da un optometrista accreditato JHU (AKB).

Metodi

Si presenta una serie di casi clinici i in cui tutti i soggetti hanno ricevuto l’agopuntura per determinare l’efficacia preliminare o la prova di principio con il protocollo standardizzato. Questo protocollo di agopuntura è stato sviluppato specificamente per la retinite pigmentosa sulla base della vasta esperienza clinica di un medico naturopata e di un agopuntore autorizzato e ha un profilo di sicurezza accettabile, ma solo se somministrato da un agopuntore qualificato e ben addestrato. Un gruppo di controllo con placebo non è stato incluso in questa prima ricerca poiché la selezione di un intervento di controllo nella ricerca sull’agopuntura rimane controversa. 10

In particolare, l’agopuntura con placebo (ovvero, aghi inseriti in punti non agopunturali o uso di un ago fittizio a punta smussata) potrebbe non rappresentare necessariamente un controllo inerte e valido. Tutte le procedure si sono svolte presso la JHU tra aprile e dicembre 2012. Il protocollo per lo studio è stato approvato dall’Institutional Review Board della JHU, School of Medicine e ha seguito i principi della Dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato è stato ottenuto dai soggetti dopo aver spiegato la natura e le possibili conseguenze dello studio.

Soggetti

Sono stati arruolati un totale di 12 soggetti con retinite pigmentosa confermata da precedenti test diagnostici ed esame oculare e tutti e 12 hanno completato il protocollo di agopuntura. I soggetti idonei con retinite pigmentosa non avevano precedenti di agopuntura per retinite pigmentosa, VA migliore di 6/120, hanno dimostrato perdita di FV e non hanno fumato sigarette negli ultimi sei mesi. I fumatori attuali o recenti sono stati esclusi poiché il flusso sanguigno oculare 11 e le risposte vasodinamiche ai cambiamenti di luce 12 nell’arteria retinica centrale sono ridotte tra i fumatori con visione normale e gli effetti tossici della nicotina possono danneggiare la retina e l’epitelio pigmentato retinico (RPE).

 13 I soggetti hanno continuato a prendere tutti i supplementi nutrizionali che ritenevano utili per la retinite pigmentosa (ad esempio, luteina, vitamina A) e che avevano assunto prima della partecipazione. Una storia oculare ha determinato se i soggetti avessero mai visto le stelle di notte e la loro età al primo insorgere della perdita della vista durante la notte e nella loro periferia. All’inizio di ogni visita di follow-up post-trattamento (da parte di AKB) è stata condotta un’intervista aperta prima di qualsiasi test della vista per determinare i cambiamenti soggettivi nella funzione visiva.

Frequenza/durata del test

Tutti i soggetti hanno completato la visione di base e le valutazioni oculari in una singola visita entro 90 giorni prima dell’inizio dell’intervento di agopuntura e i test sono stati ripetuti entro una settimana e un mese dopo l’intervento. Nei soggetti con miglioramenti significativi della funzione visiva sia a una settimana che a un mese dopo il trattamento, i test sono stati ripetuti ogni 1,0-1,5 mesi fino a 10-12 mesi dopo il trattamento per valutare la durata degli effetti longitudinali positivi. Ogni visita richiedeva dalle tre alle quattro ore per essere completata.

Misure di visione

La batteria di test della funzione visiva includeva la soglia dello stimolo a campo intero adattato al buio (FST; Diagnosys Espion), 14 , 15 dark-adaptometry (Scotopic Sensitivity Tester [SST]-1; LKC Technologies), 16 perimetria cinetica (campo visivo Goldmann ), VA (grafico Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]) e sensibilità al contrasto (CS con il grafico Pelli-Robson). Il test della vista è stato condotto da un singolo esaminatore ben addestrato (AKB) secondo i suoi metodi precedentemente pubblicati per VA, 17 CS, 17 campo visivo Goldmann, 18 SST-1 dark-adaptometry 16 e soglia di stimolo a pieno campo adattata al buio . 14 , 15VA e CS sono stati misurati in ciascun occhio con lenti di prova come indicato da una rifrazione ad ogni visita. L’FST è stato determinato tre volte durante una visita per ciascun occhio con uno stimolo di luce bianca dopo 45 minuti di adattamento al buio e con pupille dilatate.

SD-OCT

La tomografia a coerenza ottica del dominio spettrale (SD-OCT; Heidelberg Spectralis) è stata ottenuta durante la visita di screening per determinare la presenza di edema maculare cistoide (CME) e contribuire a correlare l’entità della degenerazione retinica (ovvero, fotorecettore e perdita epiteliale del pigmento retinico) con progressione della malattia o risposta al trattamento. SD-OCT è stato ripetuto per le stesse posizioni di segmentazione dopo il trattamento, se è stato notato edema maculare cistoide prima del trattamento.

Agopuntura e retinite pigmentosa

La moderna ricerca clinica in Cina e l’esperienza del dottor A.Rosenfarb suggeriscono che l’aggiunta dell’elettroagopuntura a un protocollo di agopuntura migliora la probabilità di risultati positivi nella retinite pigmentosa. 9 Il protocollo consiste in 10 sessioni in un periodo di due settimane (cinque sessioni di 30 minuti a settimana). 

Abbiamo utilizzato un dispositivo di elettroagopuntura, vale a dire l’unità di stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS, Lhasa OMS Inc, Weymouth, MA, USA) per erogare una stimolazione a onda continua a 15 Hz e abbiamo collegato gli elettrocateteri a quattro dei punti di agopuntura situati sulla fronte e sotto il occhio. Il protocollo stabilito indica i punti specifici preselezionati per tutti i partecipanti, le profondità di puntura e le tecniche di manipolazione. 

I punti standard per tutti i soggetti si trovano intorno agli occhi (cioè fronte/tempie), sulla testa, sulle orecchie, sull’addome, sulle mani, sulle braccia, sulla parte inferiore delle gambe e sulle dita dei piedi. 

I punti di agopuntura sono: GV-20, GV-24, yin tang, tai yang, BL-2 a yu yao con elettrostimolazione, qiu hou a yi ming con elettrostimolazione, ST-2, GB-20, orecchio (Occhio 1, Occhio 2, Occhio, Fegato), CV-12, CV-6, ST-25, LI-12, LI-3, HT-8 e BL-67. Inoltre, sono state palpate le seguenti combinazioni di punti prossimi e di ciascuna coppia, quella più sensibile è stata selezionata per la puntura: LV-8/KD-10, SP-6/KD-7, LV-2/LV-3. Una lampada riscaldante IR 3000 è stata posizionata sopra l’addome per riscaldare i punti di agopuntura in quella zona, che si ritiene aumenti la risposta del trattamento complessivo. La lampada riscaldante è stata utilizzata in nove dei 12 soggetti per 5-30 minuti per sessione, a seconda delle diverse sensibilità individuali al calore. che si ritiene aumenti la risposta del trattamento complessivo.

Analisi dei dati

I cambiamenti nella vista sono stati considerati significativi e un segno di miglioramento, se il cambiamento dopo il trattamento ha superato i valori precedentemente pubblicati per la variabilità del test nella retinite pigmentosa, 14 – 18 cioè da 3,0 a 3,6 dB Intervallo di confidenza al 95% (IC) per pieno adattato al buio -soglia di stimolo del campo, coefficienti di variazione (CoV) superiori al 30% per SST-1 dark-adaptometry, superiori al 20% in due test consecutivi per l’area del campo visivo di Goldmann, più di sette lettere per ETDRS VA o più di sei lettere per la sensibilità al contrasto di Pelli-Robson. I risultati del campo visivo di Goldmann sono stati digitalizzati per determinare le aree retiniche visibili. 19I t-test a due campioni sono stati utilizzati per esplorare le differenze tra i soggetti che hanno fatto e quelli che non sono migliorati in modo significativo nei test di sensibilità scotopica (ovvero FST o SST-1 dark-adaptometry), utilizzando Stata/IC versione 10.0 (Stata Corp , College Station, Texas, Stati Uniti).

Risultati

L’età, il sesso, la storia oculare e le misure della funzione visiva di base di ciascun soggetto sono elencate nella Tabella  1 . Le procedure di agopuntura sono state ben tollerate senza eventi avversi o perdita della vista. Tutti i 12 soggetti hanno indicato che sarebbero disposti a ripetere la serie di trattamenti in futuro.

Tabella 1. Elenco di età, sesso, storia oculare, misure della funzione visiva al basale e miglioramento massimo in entrambi gli occhi dei soggetti da una settimana a un mese dopo il trattamento

ID	Età	Genere	logMAR VA occhio migliore	Miglioramento del miglioramento Max logMAR VA	logCS occhio migliore	Miglioramento massimo di logCS	V4e log area GVF occhio migliore	III4e log area GVF occhio migliore	Miglioramento % GVF a 1 settimana.	Miglioramento dell’FST	Miglioramento picco FST (dB)	Basale significa FST occhio migliore	Mai visto stelle di notte	Età della prima perdita della visione notturna	Età della prima perdita del campo visivo	Anni di perdita della vista notturna	Anni di perdita del campo visivo	Mutazione genetica RP
1 un	50	F	0,26	-0,06	1.25	0.10		2.32	20,2%	SÌ	-24.3	-45,0	SÌ	40	40	10	10	Legato all’X: RPGR
2	52	M	0.08	-0.08	1.6	0,30		2.45	41,3%	NO	-2.2	-41.1	SÌ	9	51	43	1	AD: TOPORI
3 un	54	F	0,48	-0,06	1.40	0,55 a	1.5	1.07	23,0%	SÌ	-13.0	-22.8	SÌ	23	26	31	28	AR: Usciere 2A
4	50	M	1.02	-0,10	0,55	0,20	1.68	1.24	20,2%	NO	-4.7	-19.9	SÌ	8	10	42	40	AR
5 un	26	M	0,46	-0.08	0,90	0.00	2.68	2.05	28,8%	SÌ	-11.6	-15.2	SÌ	12	19	14	7	adottato
6	18	M	0.08	-0,02	1.60	0,05		2.21	31,8%	NO	-2.9	-43.4	1-2	0	0	18	18	AR
7	31	M	0,76	0.04	0,45	0.00	2.57		4,7%	Inaffidabile		-49,5	SÌ	22	26	9	5	AR
8	49	F	0.00	-0.12	1,80	0,05	2.4	2.15	7,2%	NO	0.1	-39,6	1-2	0	25	49	24	ANNO DOMINI
9	40	M	0,20	-0,04	1.10	0,05	1.26	1.09	0,0%	NO	0.4	-22.8	NO	0	0	40	40	ANNO DOMINI
10	34	M	0,28	-0.08	1.05	0.10	2.22	1.06	-15%	NO	0.3	-43.1	SÌ	17	15	17	19	Legato all’X: RPGR
11 un	78	F	0,54	-0,20 a	0,85	0.00	2.29	2.06	20,2%	NO	1.0	-63,2	SÌ	53	68	25	10	ANNO DOMINI
12 un	40	M	0.18	0.00	1.40	0.10	2.79	2.69	9,6%	Linea di base normale			SÌ	33	38	7	2	AR

• ^a indica i soggetti con un significativo miglioramento delle misure di sensibilità scotopica (FST o SST-1) o un significativo miglioramento della sensibilità VA o contrasto. AD: autosomica dominante, AR: autosomica recessiva, GVF: campo visivo di Goldmann, FST: soglia di stimolo a campo intero adattata al buio.

Tre dei nove soggetti con soglie di stimolo a campo pieno adattate al buio misurabili in modo affidabile hanno sperimentato un miglioramento significativo da 10,3 a 17,5 dB (ovvero da 13 a 53 volte) nelle soglie di stimolo a campo pieno adattate al buio in entrambi gli occhi a una settimana dopo il trattamento (soggetti 1, 3 e 5), che è al di fuori della tipica variabilità test-retest (IC 95%) da 3,0 a 3,6 dB per le soglie di stimolo a campo intero nella retinite pigmentosa 14, 15 ed è stata mantenuta per almeno 10 a 12 mesi. La Figura  1 mostra i risultati per la sensibilità adattata al buio utilizzando la soglia di stimolo a campo intero visualizzata come media e IC al 95% basati su tre misure all’interno della sessione per ciascun soggetto. L’intervallo riportato in precedenza per i soggetti normalmente vedenti senza retinite pigmentosa14 è indicato nell’area ombreggiata di Figura  1 . Le sensibilità migliorate post-trattamento del Soggetto 1 rientrano in questo intervallo normale.

Figura 1

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Dopo aver scoperto che tre dei primi nove soggetti presentavano miglioramenti nella sensibilità scotopica dell’FST (il soggetto 7 non era in grado di fornire risultati FST affidabili a causa dell’interferenza delle fotopsie che si verificano spontaneamente), abbiamo determinato la velocità o il decorso temporale dell’adattamento al buio nei nostri ultimi due soggetti che utilizzano l’SST-1. 

Abbiamo riscontrato un miglioramento medio del 43% (intervallo dal 36 al 53% tra le intensità; cioè un adattamento al buio più rapido) nel soggetto 11 e un miglioramento medio del 54% (intervallo dal 43 al 62% da 10 a 30 dB ) nel soggetto 12 una settimana dopo il trattamento nella Figura  2. Questi cambiamenti riflettono le riduzioni del tempo necessario per raggiungere un certo livello di intensità quando si confrontano prima e dopo il trattamento ed erano al di fuori del tipico coefficiente di variazione inferiore al 30% per l’SST-1 che abbiamo precedentemente determinato per i pazienti con retinite pigmentosa e soggetti normali. 16 I miglioramenti del Soggetto 12 nella sensibilità adattata al buio nei primi 10 minuti da 30 a 15 dB erano ancora mantenuti sei settimane dopo il trattamento. I dati precedentemente pubblicati 16 di controlli normalmente vedenti sono indicati in sottili linee nere nella Figura  2 .

figura 2

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Confrontando i soggetti che avevano (n = 5) o meno (n = 6) un miglioramento significativo della sensibilità scotopica con l’adattamento al buio FST o SST-1, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nella FST basale (p = 0,49 ), GVF log area retinica per il target III4e (p = 0,39), VA nell’occhio migliore (p = 0,55), CS nell’occhio migliore (p = 0,60), età di insorgenza della perdita di FV (p = 0,10) o età attuale (p = 0,40). L’età di insorgenza della perdita della visione notturna era statisticamente significativamente maggiore nei soggetti che avevano un miglioramento significativo della sensibilità scotopica dopo il trattamento, rispetto ai soggetti che non miglioravano (32 contro 6,0 anni) (p = 0,016).

Il soggetto 12 aveva campi visivi Goldmann completi con scotomi pericentrali con lo stimolo V4e che erano ridotti rispettivamente del 64,4 e del 59,4 per cento negli occhi destro e sinistro, una settimana dopo il trattamento. Entro sei settimane, i suoi scotomi pericentrali si erano ridotti solo del 18,1 e del 20,4 per cento rispettivamente nell’occhio destro e sinistro, indicando che gli effetti misurati con i campi visivi di Goldmann non persistevano. Miglioramenti nell’area del campo visivo di Goldmann superiori al 20% non sono stati notati oltre una settimana dopo il trattamento in altri soggetti, ad eccezione del soggetto 6, i cui miglioramenti variavano tra il 59 e il 99% in ciascun occhio per l’isottero II4e a uno, due e tre mesi dopo il trattamento. Questo soggetto aveva precedenti esperienze con il completamento dei campi visivi di Goldmann nella pratica clinica, prima della sua partecipazione allo studio.

Miglioramenti significativi per la sensibilità al contrasto ETDRS VA o Pelli-Robson si sono verificati in un soggetto (soggetto 11) con 0,2 logMAR o due linee di miglioramento e in un altro soggetto (soggetto 3) con 0,55 logCS o quattro fasi di miglioramento. L’unico soggetto con un cambiamento significativo nella sensibilità al contrasto ha anche sviluppato una riduzione dell’edema maculare cistoide osservato con il post-trattamento SD-OCT e mostrato nella Figura  3. 

Non siamo in grado di stabilire se i miglioramenti nella sensibilità al contrasto e nell’edema maculare cistoide siano stati il ​​risultato del trattamento di agopuntura, poiché esiste la possibilità che l’edema maculare cistoide si sia risolto spontaneamente. Il miglioramento non significativo nei soggetti VA 3 e 8 di 0,04 e 0,12 logMAR, rispettivamente, era correlato alla riduzione dell’edema maculare cistoide osservato con SD-OCT dopo il trattamento. 

Le differenze nell’entità del cambiamento VA sembrano essere correlate alla posizione dell’edema maculare cistoide ridotto rispetto alla fovea, cioè più vicino nel soggetto 8 rispetto al soggetto 3, come mostrato nella Figura  3. Questi erano gli unici due soggetti con edema maculare cistoide alla valutazione pre-trattamento e sarebbe necessario un campione più ampio con edema maculare cistoide per stabilire se i cambiamenti sono correlati al trattamento con agopuntura o alla risoluzione spontanea. La quantità qualitativa di base della disfunzione dell’RPE misurata con l’autofluorescenza del fondo (FAF; Heidelberg Spectralis, Carlsbad, CA, USA) non ha predetto i soggetti che hanno sviluppato un miglioramento significativo della funzione visiva.

Figura 3

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Immagini della tomografia a coerenza ottica del dominio spettrale (SD-OCT) dei soggetti 3 (pannelli di sinistra) e 8 (pannelli di destra) con una sezione trasversale ottenuta attraverso la fovea, che mostra edema maculare cistoide intraretinico alla visita pre-trattamento (pannelli in alto) che diminuito dopo il trattamento (pannelli inferiori).

La tabella  2 elenca i miglioramenti riportati soggettivamente nella funzione visiva rilevati dai partecipanti durante le loro attività quotidiane da una settimana a un mese dopo il trattamento. La maggior parte dei soggetti ha riportato un miglioramento della vista in ambienti poco illuminati o bui. C’è stata una correlazione statisticamente significativa tra i soggetti che avevano risultati significativamente migliorati durante il test di sensibilità scotopica con FST o SST-1 (n = 5) e soggetti che hanno riportato un miglioramento della visione notturna nelle aree scure (χ ²= 4,4; p = 0,036). 

Quattro su cinque con test scotopici migliorati hanno notato miglioramenti soggettivi nelle situazioni e attività del mondo reale e solo uno (soggetto 6), che non è migliorato con l’FST, ha notato un miglioramento soggettivo. Sebbene il soggetto 5 abbia avuto un significativo miglioramento della sensibilità scotopica con la FST, la sua visione notturna è rimasta ben al di sotto del normale, il che potrebbe avere un impatto limitato sulle attività quotidiane e potrebbe spiegare perché non ha notato alcun miglioramento nella vita di tutti i giorni.

Tabella 2. Miglioramenti riportati soggettivamente nella funzione visiva da una settimana a un mese dopo il trattamento

ID	Bagliore	Chiarezza a distanza	Vicino alla lettura o al computer	Sensibilità al contrasto	Area del campo visivo	Chiarezza/luminosità del campo visivo	Visione a colori	Visione in aree buie/crepuscolo (mesopica)	Visione notturna al buio (scotopica)	Transizione/adattamento da luminoso a debole	Fotopsie dec. intensità e area	Affaticamento/affaticamento degli occhi ridotto
1 †	–	–	–	–	–	–	–	+	+	+	+	–
2	–	–	–	–	–	–	+	+	–	–	–	–
3 †	–	–	–	+	–	–	–	+	+	+	–	–
4	–	+	+	–	+	+	+	+	–	–	–	–
5 †	–	–	–	–	–	+	+	–	–	–	+	–
6	–	–	–	+	–	+	+	+	+	+	–	–
7	–	–	–	–	–	–	–	+	+	+	–	–
8	–	–	–	–	+	–	–	–	–	–	–	–
9	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
10	–	–	–	–	+	–	–	–	–	–	–	+
11 †	–	+	+	–	–	–	–	+	+	–	+	–
12 †	–	–	–	–	–	+	–	+	+	+	–	–
Totale	0	2	2	2	3	4	4	8	6	5	3	1

• Legenda: – = nessun cambiamento; + = migliorato. ^†  = soggetti con miglioramento significativo delle misure di sensibilità scotopica (FST o SST-1) o miglioramento significativo di VA o CS. CS: sensibilità al contrasto, FST: soglia di stimolo a campo intero adattata al buio.

Discussione

L’attuale studio pilota descrive i cambiamenti quantificabili nella funzione visiva che i pazienti con retinite pigmentosa hanno mostrato dopo aver ricevuto un protocollo di agopuntura standardizzato che combinava l’elettroagopuntura sulla fronte e sotto gli occhi e l’agopuntura sul corpo, in 10 sessioni di mezz’ora per due settimane.  

Abbiamo scoperto che i miglioramenti più robusti nella funzione visiva per la maggior parte dei soggetti (5 su 11) sono stati misurati dai test di sensibilità scotopica. Precedenti studi di serie di casi sull’agopuntura per la retinite pigmentosa non hanno misurato questo aspetto della funzione visiva e si sono invece concentrati sulle misurazioni di VA e FV, 6 , 7 che non è cambiato in modo significativo nella stragrande maggioranza dei nostri soggetti (10 su 12). La perdita della vista durante la notte è un segno distintivo della retinite pigmentosa e i miglioramenti riportati soggettivamente dopo il trattamento sembrano essere clinicamente significativi per i soggetti con significativi cambiamenti misurabili nei test psicofisici della sensibilità scotopica.

Non tutti i soggetti hanno sviluppato un miglioramento significativo della funzione visiva seguendo il protocollo di agopuntura, ma il campione attuale era troppo piccolo per trarre conclusioni sui fattori che possono influenzare le differenze individuali nella risposta al trattamento. I nostri dati suggeriscono che l’età di insorgenza della perdita della visione notturna può prevedere miglioramenti nella funzione visiva adattata al buio. La ricerca futura dovrà identificare specifici fattori correlati al paziente che possono prevedere le risposte nella funzione visiva dopo l’agopuntura, ad esempio farmaci sistemici o scelte di stile di vita (dieta, esercizio fisico), che possono essere modificabili e/o potrebbero essere utilizzati come criteri di inclusione/esclusione per futuri studi clinici.

 1 ha avuto risposte diverse all’agopuntura nonostante FST basali simili; cioè, la femmina portatrice affetta ha sviluppato un miglioramento significativo (soggetto 1), mentre il maschio affetto non ha avuto un cambiamento significativo (soggetto 10). I ruoli dei genotipi della retinite pigmentosa e di altri fattori specifici del paziente (ad esempio, i cambiamenti epigenetici) sulla risposta all’agopuntura dovrebbero essere ulteriormente esplorati con un campione più ampio.

Nei nostri studi precedentemente pubblicati 18 della variabilità test-retest nella retinite pigmentosa, abbiamo esaminato se gli effetti dell’apprendimento fossero presenti durante quattro sessioni a intervalli mensili per i test di VA, sensibilità al contrasto e adattamento al buio, nonché per due test ripetuti dei campi visivi di Goldmann, e non abbiamo trovato evidenza di un effetto di apprendimento sistematico tra soggetti con retinite pigmentosa per uno qualsiasi di questi test. 

Pertanto, non crediamo che gli effetti dell’apprendimento abbiano svolto un ruolo significativo nei miglioramenti osservati durante questo studio. Abbiamo scoperto che sette soggetti su 12 hanno avuto un miglioramento superiore al 20% nell’area del campo una settimana dopo il trattamento, che non è stato mantenuto dopo un mese. La nostra esperienza è che la variabilità tipica nell’area del campo visivo è inferiore al 20% per i soggetti con retinite pigmentosa con un raggio del campo visivo maggiore di sette gradi.18 La variabilità del campo visivo di Goldmann può essere influenzata da molti fattori correlati al paziente che sono difficili da quantificare; tuttavia, non abbiamo motivo di credere che i soggetti con retinite pigmentosa in questo studio sarebbero significativamente più variabili rispetto a quelli arruolati nella nostra precedente ricerca e testati dallo stesso operatore.

Per fornire una motivazione scientifica per i futuri studi clinici che coinvolgono l’agopuntura per la retinite pigmentosa e per guidare la loro progettazione, è necessario ottenere ulteriori prove di plausibili meccanismi fisiologici che potrebbero essere responsabili del miglioramento della funzione visiva nei pazienti con retinite pigmentosa dopo l’agopuntura. 

Sebbene la ricerca di base con modelli animali indichi che i fattori neurotrofici aumentano in risposta all’elettroagopuntura, 5 non è possibile valutare questi fattori direttamente nei pazienti con retinite pigmentosa. Il fattore neurotrofico ciliare rigenera i segmenti esterni del cono nei modelli animali 20 e può ridurre la perdita di fotorecettori del cono 21 e migliorare la funzione del cono 22 nei pazienti con retinite pigmentosa. Pertanto, il test di contrasto del cono 23 potrebbe servire come misura indiretta dei cambiamenti del fattore neurotrofico. 

Infatti, un terzo dei nostri soggetti (soggetti 2, 4, 5 e 6) ha riportato un miglioramento della visione dei colori dopo il trattamento. Un terzo dei soggetti (4, 5, 6 e 12) ha riferito che l’intero campo visivo appariva più luminoso, più vibrante e più nitido dopo il trattamento. Il Soggetto 12 ha detto che questo cambiamento era “come se il mondo sembrasse avere una finitura fotografica lucida, mentre prima aveva una finitura opaca”. Sebbene nessuno dei nostri test per la visione fosse appropriato per catturare questo aspetto della visione, forse i campi visivi di soglia statica o la microperimetria potrebbero essere più adatti per valutare questo tipo di cambiamento visivo negli studi futuri.

L’Agopuntura aumenta la velocità del sangue

In volontari umani sani senza retinite pigmentosa, è stato riportato un aumento immediato della velocità del sangue dell’arteria oftalmica (OA) 24 o una diminuzione della resistenza vascolare nelle arterie ciliari posteriori (PCA) 25 in seguito alla puntura di punti terapeutici correlati alla vista, mentre tali cambiamenti non si erano verificati per punti terapeutici non correlati alla vista. Dopo l’agopuntura nei soggetti con glaucoma ad angolo aperto è stata riscontrata una resistenza vascolare significativamente ridotta nell’arteria retinica centrale (CRA) e nei PCA. 

25. L’elettroagopuntura aumenta la fluidità del sangue diminuendo l’aggregazione piastrinica nel sistema vascolare sistemico di soggetti normali e può coinvolgere un meccanismo adrenergico endogeno. 26 Il successo del trattamento di altre malattie croniche, come la lombalgia, con l’elettroagopuntura è stato attribuito all’aumento del flusso sanguigno ai nervi circostanti (ad esempio, sciatico). 27  Il flusso sanguigno oculare come potenziale meccanismo e indicatore dei cambiamenti fisiologici che si verificano in risposta all’elettroagopuntura non è stato riportato in precedenza per i pazienti con retinite pigmentosa ed è un’area potenziale da esplorare in studi futuri. 

Diversi gruppi hanno documentato una ridotta velocità del flusso sanguigno oculare nella retinite pigmentosa sia in fase precoce che tardiva rispetto ai controlli normali; 28 – 32 tuttavia, nessuno studio longitudinale o sperimentale precedente ha esplorato adeguatamente la relazione tra i cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno oculare e miglioramenti o riduzioni della funzione visiva nella retinite pigmentosa. La relazione tra funzione vascolare e visiva nell’ischemia retinica è stata descritta in precedenza 33 e potrebbe anche svolgere un ruolo nei pazienti con retinite pigmentosa dopo agopuntura.

In una malattia come la retinite pigmentosa, le cui opzioni di gestione sono estremamente limitate, è importante esaminare il potenziale delle terapie integrative per migliorare la funzione visiva. L’agopuntura è una modalità di trattamento relativamente economica che è minimamente invasiva e comporta un rischio minimo se somministrata da un agopuntore con una formazione adeguata. Studi continui dovrebbero esaminare il potenziale di questo trattamento per migliorare la funzione visiva, migliorando così la qualità della vita dei pazienti con retinite pigmentosa, mentre sono in fase di sviluppo altri trattamenti promettenti come cellule staminali, terapie geniche e agenti farmacologici. Ulteriori studi fornirebbero le basi necessarie per aiutare a giustificare uno studio controllato randomizzato, identificando quali misure visive e fisiologiche, come il flusso sanguigno oculare o retinico. ( Vedi anche “Aumento della velocità di flusso sanguigno arterioso e venoso nella retina in seguito ad agopuntura, misurato con Ecografia Color Doppler” – pubblicazione su PubMed su Agopuntura Metodo Boel – aprile 2021)

Riconoscimenti

Questa ricerca è stata supportata dal National Institutes of Health Grant K23EY018356 (AKB).

Fonte: Wiley Online Library: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cxo.12117#cxo12117-note-0001_27

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Prima Pubblicazione scientifica su Pubmed su agopuntura Metodo Boel